保護者向け情報サイト利用申込フォーム

個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧ください。
*印のついたものは必ず選択、または入力してください。

*学籍番号(半角入力)必須

例）B2210000

*学生氏名(姓)必須

*学生氏名(名)必須

*学生フリガナ(姓)必須

*学生フリガナ(名)必須

*所属必須

*学年必須

*性別必須

*学生生年月日(半角入力)必須

例）20010401

*保証人氏名(姓)必須

※誓約書に署名された方

*保証人氏名(名)必須

*保証人フリガナ(姓)必須

*保証人フリガナ(名)必須

*続柄必須

*保証人生年月日(半角入力)必須

*保証人郵便番号(半角入力)必須

例)0668655

*保証人住所1(市区郡町村)必須

*保証人住所2(丁目番地)必須

住所3(マンション・アパート名と部屋番号)

保証人電話番号(半角入力)(固定電話)

例)0123276170

*保証人電話番号(半角入力)(携帯)必須

例)09012345678

*保証人メールアドレス(半角入力)必須

携帯電話会社のメールアドレスをご登録いただく場合は、「@photon.chitose.ac.jp」ドメインからのメールを受信できるよう、事前に設定をお願いいたします。

上記のことを遵守することに同意します必須

同意します

保護者向け情報サイト 利用申込フォーム